Etapas del proceso de decisión sobre la sedación terminal según la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO)
- Evaluar el paciente: El paciente terminal con sufrimiento severo debería ser evaluado urgentemente por un equipo de
cuidados paliativos. Los especialistas deberían valorar las posibles causas que han deteriorado el estado del paciente y establecer, si posible, una terapia específica. Si todos los tratamientos razonables han sido proporcionados sin obtener ninguna mejora del sufrimiento, los especialistas deberían reevaluar el pronóstico de supervivencia, y determinar si la sedación terminal cumpliría con las expectativas del paciente. - Hablar con el paciente: Idealmente, los médicos deberían empezar a hablar de sedación terminal como una posible opción de tratamiento a todos los pacientes con enfermedad avanzada antes de que se encuentren en una situación de sufrimiento intolerable y refractario. De todas formas, cuando el médico propone la sedación terminal a un paciente, debería explicarle la razón fundamental y los objetivos de este procedimiento terapéutico así como los métodos que se utilizarán (fármacos, rutas de administración, etc.). En particular, se le debería informar acerca de los efectos del tratamiento (por ej. sobre el nivel de conciencia, la capacidad de comunicación, la ingesta de líquidos/alimentos), de los posibles riesgos (por ej. alivio retrasado o incompleto de los síntomas) y de si existe la posibilidad de reducir la dosis hasta la suspensión de la sedación. Sería mejor, si el paciente está de acuerdo, llevar a cabo parte de esta conversación en presencia de sus familiares más próximos.
- Obtener el asentimiento del paciente, tras haberle informado detenidamente y proporcionado respuestas claras y exhaustivas a sus dudas y preguntas.
- Hablar con los familiares: Tanto a los familiares como al paciente se les debe asegurar que este recibirá todo el cuidado médico y de enfermería necesario para aliviar su sufrimiento sin molestarle, en pleno respeto de su voluntad y de su dignidad (por ej. higiene, cambios de postura, refrescar la boca, etc.).
- Establecer la pauta correcta de los medicamentos sedantes: Los objetivos de la sedación son distintos en cada paciente. Inicialmente, se requiere un incremento gradual de la dosis hasta alcanzar un nivel adecuado de confort. Luego, se pueden realizar ajustes de la dosis para mantener el mismo efecto. La profundidad de la sedación depende de las condiciones clínicas del paciente, del tipo y de la intensidad de los síntomas refractarios y de la respuesta individual. Si la sedación “ligera” es ineficaz, se debería plantear un nivel de sedación más profundo, sobre todo en caso de síntomas refractarios en un paciente que está a punto de morir. El nivel de sedación se podría también reducir no sólo para corregir efectos secundarios no deseados sino también para reevaluar el paciente y permitirle una interacción con su familia. De todas maneras, se debería avisar al paciente y a sus familiares que podría no volver a recuperar su lucidez o, incluso, podría morir durante la sedación, debido al curso natural de su enfermedad.
- Monitorizar el tratamiento: Una vez que se haya conseguido el alivio de los síntomas, la monitorización de los parámetros vitales (tensión arterial, frecuencia cardíaca, temperatura) depende del estado del paciente. Si se encuentra en una situación de muerte inminente, esta no será necesaria mientras que su confort será continuamente cuidado.
EL PAPEL DE LA NUTRICIÓN/HIDRATACIÓN
Algunos piensan que continuar la hidratación en un paciente sedado es una medida de soporte que podría aliviar su sufrimiento y dar apoyo emocional a sus familiares. Otros la consideran una medida inútil y, más bien, a veces, dañina. De hecho, un paciente sedado no necesita ni beber ni comer y los problemas relacionados con la acumulación de líquidos son incluso más peligrosos que los de la deshidratación. Hay que destacar que los pacientes con enfermedad avanzada dejan de comer y de beber en sus últimos días de vida, como consecuencia fisiológica de este proceso natural.
A raíz de esta controversia, la opción de suspender o no la hidratación/nutrición en un paciente que ha llegado a sus últimos días de vida debería analizarse de forma independiente de la elección de empezar o no la sedación terminal. Por lo tanto, el médico debería tomar la decisión de continuar o no la hidratación artificial conjuntamente al paciente y a sus familiares, alcanzando un acuerdo que sea moralmente aceptable para todos y basado en el mejor interés del propio paciente. Asimismo, si se opta por suspender la hidratación/nutrición a un paciente terminal, se les debería explicar a sus familiares, con empatía y paciencia, que su ser querido no va “a morirse de hambre porque no se le da de comer” sino que “ha dejado de comer porque se está muriendo”.