PREMISA
Existen tres barreras contra la utilización correcta de los fármacos opioides en el dolor oncológico y la Agencia estadounidense para la política e investigación de salud las clasificó por primera vez en 1994.
- BARRERAS DEL SISTEMA: obstáculos legales y normativos puestos en marcha en diferentes Estados para contrastar la utilización no terapéutica (abuso,y adicción) de los opioides. Estas restricciones acaban con limitar su uso terapéutico en los pacientes que necesitan analgésicos eficaces para controlar el dolor. La activación tardía de los programas de cuidados paliativos contribuye también a limitar el acceso de los pacientes a estos medicamentos.
- BARRERAS DE LOS PROFESIONALES: algunos profesionales adoptan un modelo de atención “basado en la enfermedad” y no el “basado en los síntomas”. Como resultado, se centran más en el tratamiento específico de la enfermedad y empiezan a utilizar los opioides solamente en la fase terminal. En realidad, es la severidad del dolor, en vez del pronóstico, lo que debería indicar el grado de analgesia a alcanzar en cada etapa de la enfermedad. Además, una escasa experiencia con este tipo de fármacos así como una formación carente podrían limitar su prescripción por parte de los profesionales, junto con el miedo a las normas restrictivas que regulan la distribución de opioides en cada país (ver arriba).
- BARRERAS DE LOS PACIENTES: disposición a soportar el dolor y a no reportarlo, debido a la creencia de que el dolor se quita sólo si se elimina el cáncer. Por lo tanto, los pacientes no quieren “molestar” a los profesionales con quejas relativas al dolor y prefieren que se centren únicamente en el tratamiento de la enfermedad subyacente. Todo ello, junto con los mitos sobre los opioides (adición, tolerancia, efectos adversos, etc.) hacen que el paciente piense erróneamente que el dolor oncológico es inevitable y que cuanto más intenso es su dolor, más avanzada es su enfermedad. En realidad, se ha demostrado que el dolor es más severo en un paciente cuanto más numerosas son las barreras psicológicas que obstaculizan el empleo de un adecuado tratamiento analgésico (Ward et al., 1993).
JOURNAL CLUB
“Analgésicos opioides para el dolor de cáncer: control de los síntomas o bien confort en los moribundos? Un estudio cualitativo para evaluar los factores que influencian la decisión de aceptar la morfina para el dolor de cáncer”.
(Reid et al., Annals of Oncology, 2008; 19:44-48)
Os presentamos un estudio cualitativo inglés, en el que los autores tratan de examinar los factores que influencian la decisión de los pacientes de aceptar morfina para tratar el dolor de cáncer.
PACIENTES Y MÉTODOS:
- 18 pacientes con edad entre 42 y 88 años que estaban a punto de empezar tratamiento con opioides débiles o fuertes (tras aleatorización) para su dolor oncológico. Fueron sometidos a una entrevista en la que les pidieron que describieran su dolor y el impacto del mismo sobre su vida diaria; su opinión sobre la morfina y el grado de flexibilidad de su decisión de empezar o no a tomarla; y la influencia de otras personas.
RESULTADOS:
– Factores que convencieron a tomar opioides:
- Severidad del dolor (“Estaba tan desesperada por el dolor que creo que habría hecho cualquier cosa”, Vanessa).
- La observación de que el dolor incontrolado que estaban padeciendo ponía muy tristes a sus familiares (“No quería tomar morfina pero pensé que tenía que hacerlo, porque soy un padre y un abuelo”, Tom).
Todo ello, se podría resumir con la frase “No tenía otra opción que comenzar” y estaba estrictamente relacionado con la convención de que ya no había nada más que hacer con su enfermedad sino tomar la morfina para acercarse a la muerte inminente.
– Los factores que convencieron algunos pacientes a no tomar opioides fueron:
- El miedo a la adicción (“Una vez que empiece la morfina, la necesitaré cada vez más, no podré parar, mi debilidad aumentará y supongo que llegará el final…” , Betty)
- La creencia de que su utilización causaría no sólo control del dolor sino también deterioro de las funciones cognitivas y muerte. Ellos estaban dispuestos a aceptar el intercambio entre control de dolor y rápido deterioro sólo en los últimos días de su vida y, por lo tanto, preferían soportar el sufrimiento (“Siempre he pensado que la morfina fuese el extremo superior de la escala de intervención, el último recurso”, Margaret). Esta creencia no sólo se refería a los pacientes; es llamativo que cuando la esposa de un paciente que optó por tomar morfina se fue a la farmacia para comprarla, el farmacéutico le comentó “Pues, no sabía que tu marido estaba empeorando hasta este punto…”).
- Recuerdos dolorosos del deterioro cognitivo observado en familiares tratados con morfina, que ellos atribuyeron al fármaco y no al empeoramiento de la enfermedad (“Los doctores nos preguntaron si queríamos aumentarle la dosis de morfina a mi padre, aunque esto lo habría matado. Decimos que sí, porque estaba a punto de fallecer”; Ruth).
- Falta de aceptación de la evolución de la enfermedad (“Si tengo que tomarla significa que estoy empeorando, y ¡yo no quiero empeorar!”, Ruth).
– La relación médico-paciente fue el factor determinante para la toma de decisión de si empezar o no el tratamiento. En particular, algunos factores la influenciaron negativamente:
- Convicción de que los miembros del equipo de oncología que los llevaban estaban tan ocupados que no tenían tiempo para abordar el tema del dolor.
- Convicción de que sus médicos consideraban con cierta incredulidad la intensidad del dolor que les describían (“Los médicos están desconcertados. No entienden para nada lo que estoy diciendo ni mi dolor. Me hacen sentir como si fuera una mentirosa…”, Patricia).
- Falta de confianza en los profesionales que les proponen utilizar opioides como una posible opción que le toca eligir al paciente mismo (“Ellos me dicen siempre que es mi elección, pues si es así ¿qué es lo que no me están diciendo?”, Harvey).
– El factor relacionado con la comunicación entre médico y paciente que influenció positivamente la toma de decisión fue:
- Confianza en los profesionales que les hablaron de los opioides con competencia y seguridad, en consultas sin prisa, explicando que se comenzarían a dosis bajas y que se suspenderían en caso de que surgieran efectos adversos.
CONCLUSIONES
Las barreras contra la utilización de los opioides persisten tanto en la población general como, a veces, en los profesionales. La competencia de los médicos y una correcta información, junto con una relación médico-paciente basada en la confianza son los tres factores más importantes que influencian la decisión de un paciente de tomar o no opioides.
El paciente estará más dispuesto a tomar estos fármacos si percibe que su dolor está reconocido y “legitimado” por su médico y si éste no le proporciona la confirmación tácita que le está proponiendo morfina como “último recurso”.
Una estrecha colaboración entre oncólogos y paliativos es necesaria para validar y abordar el dolor del paciente de forma satisfactoria desde la fase inicial de su enfermedad.
Es también fundamental promover programas de divulgación y de formación que fomenten el uso seguro y responsable de esta clase de fármacos, y ayuden a considerar la morfina de forma positiva, desvinculándola del concepto de muerte inminente.
Para profundizar:
- Agency for Health Care Policy and Research. Clinical Practice Guideline Cancer Pain Management.Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, 1994
- Davis MP et al. Epidemiology of cancer pain and factors influencing poor pain control. Am J Hosp Pall Med 2004; 21:137-142
- Cherny NI et al. Attitudes of medical oncologists toward palliative care for patients with advanced and incurable cancer: report on a survey by the European Society of Medical Oncology Taskforce on palliative and Supportive Care. Cancer, 2003; 98:2502-2510
- Gunnarsdottir S et al. Patient-related barriers to pain management: the barriers questionnaire II (BQII). Pain 2002; 99:385-396
- Flemming K. The use of morphine to treat cancer-related pain: a synthesis of quantitative and qualitative research. J Pain Symptom Manag 2010; 39: 139-154